Modulo iscrizione Gianni Sopra le Stelle 4° Memorial

Nome

Cognome

Numero Telefonico

Tessera ASI Numero

Targa ORO numero (se presente) (opzionale)

CRS N.

Socio CPDM

PATENTE TIPO e NUMERO (Pilota)

Nome (Navigatore) (opzionale)

Cognome (Navigatore) (opzionale)

Marca Auto

Modello Auto

Targa Auto

Anno di produzione

Nome Compagnia Assicurativa

Numero Compagnia Assicurativa

Scadenza

Modalità di iscrizione

Equipaggio composto da due persone € 70,00

Equipaggio composto da una persona € 40,00

Altra persona aggiuntiva € 35,00 cad. (indicare numero di persone extra oltre l'equipaggio) (opzionale)

Effettuare il bonifico a Circolo Pontino della Manovella IBAN: IT18W0306909606100000126052 e inviare copia via email a manovellalt@cpdmlatina.it